De piek van de tweede golf van het coronavirus ligt hopelijk alweer achter ons. Enkele weken geleden waren de vooruitzichten voor de Belgische ziekenhuizen bijzonder grimmig. Artsen waarschuwden dat de maximumcapaciteit van 2.000 bedden op de ziekenhuisdiensten intensieve zorgen bijna was bereikt. Had zo’n worstcasescenario zich voorgedaan, dan hadden artsen keuzes moeten maken tussen patiënten die intensieve verzorging nodig hebben.

Zulke dilemma’s zijn niet nieuw in de geschiedenis van de geneeskunde. In de negentiende eeuw was de keuze tussen het leven van de vrouw en dat van het ongeboren kind bijvoorbeeld vaak onvermijdelijk bij moeilijke bevallingen. Wat wel is veranderd, is de manier waarop beslissingen over leven en dood worden genomen. De ethische commissies die tegenwoordig richtlijnen opstellen voor intensivisten, waren er in de negentiende eeuw nog niet. Elke arts was aangewezen op zijn eigen beoordelingsvermogen.

Professionele en levensbeschouwelijke vrijheid

In het negentiende-eeuwse België was de vrijheid van artsen groot. De liberale Belgische overheid bemoeide zich amper met de regulering van de geneeskunde, laat staan met het opstellen van ethische richtlijnen. Eens artsen hun diploma op zak hadden, konden ze hun eigen accenten leggen bij de behandeling van patiënten. Via wetenschappelijke publicaties werden ze wel geacht om up to date te blijven van nieuwe behandelingsmethoden en aanbevelingen van wetenschappelijke autoriteiten. Maar afwijkingen van de regel werden niet als problematisch ervaren, zolang iedere arts zijn zelfgekozen therapie kon verantwoorden. Het verlangen om vrij te handelen was groter dan de zucht naar uniformiteit.

Professionele vrijheid betekende bij ethische kwesties ook levensbeschouwelijke vrijheid. In 1852 vond er bijvoorbeeld een toonaangevend debat plaats over de gerechtvaardigdheid van een ‘preventieve’ medische abortus bij zwangere vrouwen met een smal bekken in de Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België. Zonder een zwangerschapsafbreking riskeerden deze vrouwen te sterven tijdens hun bevalling. Voor katholieke leden van de Academie was medische abortus een inbreuk op het katholieke gebod “gij zult niet doden”. Zij waren voorstander van de keizersnede, een operatie die in theorie twee levens kon redden maar in de praktijk vaak fataal afliep voor de vrouw. Liberale artsen waren meer geneigd om het leven van de vrouw prioriteit te geven. Na een jaar debatteren slaagden de leden er niet in om een algemeen geldend advies over medische abortus te formuleren. En dus, zo luidde het besluit van de Academie, was het aan iedere arts om zelf te beslissen of hij naargelang de situatie al dan niet een medische abortus uitvoerde.

Het bezwaarde geweten

De leden van de Academie beschouwden de uitkomst bij verloskundige dilemma’s als een gewetenskwestie van de behandelende arts. Ook aan de meeste medische faculteiten kregen studenten te horen dat ze de stem van hun geweten moesten volgen. Alleen dokters die aan de Katholieke Universiteit van Leuven hadden gestudeerd, hadden tijdens hun lessen verloskunde duidelijke ethische richtlijnen meegekregen. Medische abortus en andere operaties die met zekerheid de dood van de foetus betekenden, waren volgens hun docenten niet in overeenstemming te brengen met het katholieke geweten.

Dat artsen conform aan hun geweten moesten handelen, impliceerde dat ze geen operaties moesten uitvoeren waar ze niet achter stonden. Volgens het hiërarchische denkkader in de negentiende eeuw waren artsen de best geplaatste personen om een beslissing te nemen over de behandeling van hun patiënten. Vrouwen en hun entourage speelden bijgevolg maar een kleine rol in het besluitvormingsproces. In levensbedreigende omstandigheden, zoals bij moeilijke bevallingen, was het wel gebruikelijk om hun toestemming te vragen om een bepaalde ingreep uit te voeren. Maar deze toestemming betekende niet hetzelfde als keuzevrijheid. Vrouwen konden de operatie die de voorkeur van hun arts genoot wel weigeren, maar waren vaak niet in de positie om hem te overtuigen van een alternatieve ingreep.

De verantwoordelijkheid van de individuele arts bij het nemen van moeilijke beslissingen had wel een belangrijke schaduwzijde. In 1892 blikte de Leuvense hoogleraar in de verloskunde Eugène Hubert bijvoorbeeld terug op een bevalling uit zijn loopbaan die hem was blijven achtervolgen. De bevalling was op de slechtst mogelijke manier afgelopen, omdat Hubert de levende foetus niet had willen opofferen voor het leven van de moeder. Nadat een patiënt met een erg smal bekken een keizersnede had geweigerd, besliste de diepgelovige arts om te wachten op de dood van de foetus. Alleen dan vond hij het gerechtvaardigd om een destructieve operatie uit te voeren waardoor de verminkte foetus gemakkelijker kon passeren langs het geboortekanaal. Uren en dagen gingen voorbij. Alle hulp kwam uiteindelijk te laat voor de vrouw die kort na haar ongeboren kind overleed. De spijt van Hubert was groot: “Dit feit heeft me lang geobsedeerd, zoals de herinnering aan een nachtmerrie.”

Ethische handleidingen

Omstreeks het begin van de twintigste eeuw werden de eerste stappen gezet naar ethische ‘handleidingen’ voor artsen bij het maken van moeilijke keuzes. Aan de Katholieke Universiteit van Leuven werden ethische kwesties gebundeld in een apart vak medische deontologie. In de eerste decennia van de twintigste eeuw kende het navolging aan andere medische faculteiten. Het ontwikkelen van deontologisch advies en ethische standpunten werd ook een kerntaak van de Orde der geneesheren, opgericht in 1937. Die trend zette zich verder in de tweede helft van de twintigste eeuw met de oprichting van leerstoelen medische ethiek aan universiteiten en ethische commissies in ziekenhuizen.

Vandaag weten intensivisten waar ze aan toe zijn in een worstcasescenario. Naast de FOD Volksgezondheid hebben ook de ethische commissies van ziekenhuiskoepels hun aanbevelingen voor keuzes tussen ernstig zieke corona-patiënten uiteengezet. Als er voorrang wordt gegeven aan patiënten die de meeste overlevingskansen hebben of aan patiënten die de meeste levensjaren in het verschiet hebben, dan doen artsen dat op basis van vooraf bepaalde criteria. De ethische richtlijnen zijn opgesteld met het oog op de psychologische impact van moeilijke beslissingen door artsen. Het nieuwe credo luidt, zoals professor medische filosofie Ignaas Devisch in maart verklaarde: “Dit kan en mag je niet als arts alleen beslissen”.

Jolien Gijbels is als doctoraatsbursaal verbonden aan de onderzoeksgroep Cultuurgeschiedenis vanaf 1750 van de KU Leuven. Ze verricht onderzoek naar de rol van religie en ideologie in debatten tussen Belgische verloskundigen in de negentiende eeuw.